豫衛農衛［2011］21號

河南省衛生廳 河南省財政廳河南省中醫管理局

關于印發《河南省新型農村合作醫療

統籌補償方案（2012年版）》的通知

各省轄市衛生局（中醫管理局）、財政局，省直管縣（市）衛生局（中醫管理局）、財政局，各省級新農合定點醫療機構：

現將《河南省新型農村合作醫療統籌補償方案（2012年版）》印發給你們，請認真貫徹執行。

二〇一一年十月九日

河南省新型農村合作醫療

統籌補償方案（2012年版）

為進一步加強新農合基金管理，提高基金使用效率和參合人員受益水平，推進新農合制度建設，現就新農合統籌補償方案提出以下意見。

一、基本原則

（一）堅持大額醫療費用補助為主，兼顧受益面。財政補助資金主要用于大病統籌，也可適當用于小額醫療費用補助。

（二）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節余。既要最大程度地提高新農合基金使用率，又要避免出現基金透支，確保基金安全。

（三）堅持方案相對統一。根據當地經濟發展狀況和醫療消費水平，各地可根據實際適當浮動鄉級和縣級定點醫療機構住院起付線和補償比例，但省、市級定點醫療機構要執行全省統一的住院起付線和補償比例。

（四）堅持便民利民宗旨。在確保基金安全的前提下，逐步簡化報銷補償程序，確保補助資金及時兌現。

（五）堅持合理利用衛生資源。適當拉開不同級別醫療機構的起付線和補償比例，合理分流病人，引導病人到基層醫療機構就診。

二、具體內容

（一）合理分配和使用基金

新農合基金主要用于建立大病統籌基金、門診統籌基金(含家庭賬戶資金、一般診療費支付資金)和風險基金，不再單獨設立其他基金。原則上，門診統籌基金分配比例不超過基金總額的30%，大病統籌基金分配比例不低于基金總額的70%。

統籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額的25%，其中當年統籌基金結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額的15%（含風險基金）。

（二）明確基金補償范圍

新農合基金只能用于參合人員的醫療費用補償。

下列醫療費用不納入新農合基金支付范圍:

1、應當由公共衛生負擔的；

2、應當從工傷保險基金中支付的；

3、應當由第三人負擔的；

4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；

5、在境外就醫的；

6、超出新農合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫療服務設施目錄范圍的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農合基金按規定比例先行支付。新農合基金先行支付后，有權向第三人追償。

（三）完善住院補償規定

1、合理設置起付線和補償比。按醫院級別設置起付線和補償比，具體補償標準如下：

參合人員年度內在同級別醫療機構第二次及其以后住院的，可將起付線降為相應級別醫療機構起付線的50%；14周歲以下（含14周歲）兒童住院的，補償起付線在規定的同級定點醫療機構補償起付線基礎上降低50％；參合人員在縣級及以上中醫醫院住院治療的，補償起付線在規定的同級醫療機構補償起付線基礎上降低100元。對符合條件享受兩項及以上起付線優惠政策的參合人員，只能享受最高級別的一項優惠政策。

參合人員轉診至省內經縣及縣以上新農合管理部門確定的定點醫療機構住院治療的，均可享受新農合補償，屬省、市級醫療機構的，分別執行省、市級定點醫療機構統一的補償標準，屬縣、鄉級醫療機構的，執行本縣同級別定點醫療機構相同的補償標準。統籌地區在省外設立農民工定點醫療機構的，執行新農合服務協議規定的補償標準。

各統籌地區可根據基金收支狀況和醫療消費水平對轄區內新農合定點醫療機構的起付線和補償比例進行適當調整。

2、提高住院補償封頂線。住院補償封頂線以當年實際獲得的大病統籌補償金額累計計算，統一提高到15萬元。

3、提高重大疾病保障水平。對住院一次性花費超過6萬元的參合患者，新農合政策范圍內住院費用按相應級別醫療機構扣除起付線后，按80%的比例給予補償；對住院一次性花費超過10萬元的參合患者，新農合政策范圍內住院費用按相應級別醫療機構扣除起付線后，按90%的比例給予補償，切實減輕重大疾病患者醫藥費用負擔。

根據國家統一部署，在開展提高農村兒童重大疾病保障水平的基礎上，將乳腺癌、宮頸癌等病種納入重大疾病保障范圍，明顯提高保障水平，具體補償方案另行制定。

已實施新農合按病種付費試點的病種，要按照同級醫療機構新農合補償政策執行。

4、鼓勵和引導參合人員利用中醫藥服務。參合人員利用中醫藥服務的住院費用補償起付線以上部分，補償比例提高10%。中醫藥服務項目指納入新農合補償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省新型農村合作醫療基本診療項目和醫療服務設施范圍目錄（試行）》（豫衛農衛〔2010〕18號）明確的中醫診療項目。

5、對參合孕產婦等給予適當補償。為鼓勵孕產婦住院分娩，對參合孕產婦計劃內住院分娩給予適當補償。結合農村孕產婦住院分娩國家專項補助項目的實施，孕產婦住院分娩要先執行國家有關項目規定的補助政策，再由新農合基金按規定給予補償。參合孕產婦計劃內住院平產，在鄉級定點醫療機構住院的，實行限價內（限價550元）定額補助250元，在縣級及以上定點醫療機構住院的，新農合定額補償400元。

對計劃內病理性產科住院分娩按疾病住院補償標準給予補償，新農合政策范圍內費用統一扣除“降消”項目300元補償后，按相應級別醫療機構補償標準給予補償。

對于其他政策規定費用優惠的醫療項目，應先執行優惠政策，再對符合新農合補償范圍的醫療費用按規定給予補償，但上述合計補償金額不得超過其實際住院費用。

6、實行母嬰共享補償。籌資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的計劃內分娩嬰兒，出生當年可以憑戶口本、患兒母親身份證、合作醫療證、出生醫學證明和計劃生育證明，以參合母親身份享受新農合補償，與參合母親統一補償標準。

7、規范跨年度住院補償。跨年度住院的參合人員入、出院年度連續參合的，住院醫療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用，對住院醫療費用過高的，可分年度計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農合的，只計算新參合年度發生的住院醫療費，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫療費用，按照上年度補償標準計算補償費用。

8、實行省外住院保底補償。參合人員經轉診至省外各級醫療機構住院治療，實際補償比例過低的，可按照住院醫療總費用去除起付線后的35%給予保底補償。

（四）推行門診統籌

門診統籌資金用于在鄉鎮衛生院、村衛生室開展門診統籌和實行基本藥物零差率銷售的鄉鎮衛生院、村衛生室一般診療費補償，實行總額預付，包干使用，超支不補。

實行大病統籌加門診家庭賬戶的地區，可將參合人員個人繳費資金的30～50元納入門診家庭賬戶，并從新農合基金中人均安排40～60元作為門診統籌資金。參合人員在鄉鎮衛生院、村衛生室門診就醫，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，門診費用按照不低于50%的比例進行補償，年度個人門診統籌封頂線為70元，可在家庭成員內調劑使用。

實行大病統籌加門診統籌的地區，參合人員在鄉鎮衛生院、村衛生室門診就醫的費用按照不低于50%的比例進行補償，年度個人門診統籌封頂線為100元，可在家庭成員內調劑使用。

（五）實行慢性病及特殊病種大額門診醫療費用補償

將惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血等特殊病種，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結核病（免費項目除外）、重性精神病、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及癲癇病等慢性病門診費用均納入大病統籌基金支付范圍。慢性病、特殊病門診補償不設起付線，按一定比例（適當高于門診統籌補償比例）或按年度定額包干的辦法給予補助。惡性腫瘤等特殊病種的大額門診治療費用，按不低于70％的比例補償。Ⅱ期及以上高血壓病等慢性病門診治療費用，按不低于60%的比例補償。

各統籌地區根據實際情況制定慢性病及特殊病種大額門診醫療費用補償管理辦法，明確規定對病人的鑒定、補助程序及監督管理措施。

（六）推行支付方式改革

各地要結合本地實際，在科學測算的基礎上，積極探索多種形式的支付方式改革，將新農合支付方式從按項目付費為主體的醫療費用后付制，逐漸轉向實行按單元、按病種、按人頭支付的醫療費用預付制，從而推動定點醫療機構規范服務，控制醫藥費用不合理增長，提高醫療服務水平和醫療保障水平。

在推行支付方式改革時，各地要認真測算各新農合支付方式費用水平，合理確定相關支付方式限價標準，建立和完善醫療質量控制體系。同時要充分考慮新農合支付方式改革方案與現有補償方案之間的差異，搞好新農合支付方式改革方案設計，做好與現有補償方案的銜接，避免參合人員實際受益水平與現有方案規定差異過大。

三、有關要求

（一）全面開展跨區域即時結報。不斷完善即時結報工作程序，規范運作流程，加強服務監管，提高服務質量，方便參合人員看病就醫和結算補償，保證新農合基金合理使用。意外傷害住院費用不實行即時結報，具體認定和補償辦法由各統籌地區自行制定。

（二）嚴格控制轉診轉院管理。參合人員患病在本統籌地區內的定點醫療機構間轉診時不需辦理轉診手續。參合人員到本統籌地區外醫療機構住院的，按照《河南省新型農村合作醫療轉診轉院管理暫行規定》（豫衛農衛〔2010〕1號），嚴格執行逐級轉診制度，參合患者轉診至市級醫療機構的，由縣級醫療機構出具轉診證明，參合患者轉診至省及省外醫療機構的，由市級醫療機構出具轉診證明，新農合經辦機構根據參合患者轉診證明辦理轉診手續，未經批準和備案、不符合轉診條件的轉診、轉院所發生的醫療費用，新農合基金原則上不予支付。對轉往即時結報定點醫療機構的參合人員全部實行電子轉診，在縣級新農合信息系統中錄入轉診詳細信息并上傳到省新農合信息系統，同時打印統一格式的電子轉診單。參合人員憑信息系統的轉診信息和電子轉診單到轉入的定點醫療機構辦理入院手續，出院時電子轉診單由定點醫療機構存檔備查。

參合人員確因急危重癥或在外務工、居住等原因無法進行正常轉診的，即時結報定點醫療機構應主動告知并協助其聯系所在統籌地區經辦機構辦理電子轉診，不需補辦紙質轉診手續。

農村居民重大疾病（包括兒童重大疾病）轉診審批手續按照農村居民重大疾病救治工作有關規定執行。

（三）加強信息化建設。各級新農合管理經辦機構和定點醫療機構要加強信息系統的日常管理與維護，不斷完善相關功能，確保相關數據和基本信息傳輸暢通。2011年，所有村級定點醫療機構要全部建立信息管理系統，并與縣級新農合信息管理系統實時聯接；統一參合就診卡，逐步實現全省“一卡通”，進一步方便參合人員就診和補償。

（四）設置農民工定點醫院。在一些農民工集中的城鎮地區，農民工輸出地新農合管理機構應與輸入地有關部門協商，指定參加新農合農民工就診的定點醫療機構，并簽訂協議，方便農民工就地參合、就地就醫、就地補償，為外出務工的農民提供良好服務。對于務工農民比較分散，不具備外設定點醫療機構條件的，可通過遠程補助等形式解決外出參合人員就醫補償問題。

本方案自2012年1月1日起執行，以前下發的統籌補償方案同時作廢。

各統籌地區應在本方案的基礎上，根據本地實際和以往年度統籌基金結余情況制定具體的實施方案，報經省轄市衛生局、財政局審核同意后，由統籌地區新農合管理委員會下發執行，同時報省衛生廳、省財政廳備案。